玛纳斯县人民政府

www.mns.gov.cn

新疆嘉润资源控股有限公司10•19高处坠落 致一人死亡事故调查报告

2018-01-12 19:34:41 来源: 作者:
【字体: 打印

新疆嘉润资源控股有限公司10•19高处坠落

致一人死亡事故调查报告

10月19日上午12时27分许,玛纳斯县新疆嘉润资源控股有限公司发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。事故发生后,玛纳斯县委、县人民政府高度重视,迅速做好事故处理各项工作,现将相关工作开展情况报告如下:

一、事故经过及原因

(一)事故经过。

2017年9月26日,新疆嘉润公司铝业公司下发《关于标杆设备评比的通知》,决定在全厂6个车间开展联合交叉检查评比活动。2017年10月9日公司召开设备管理会议,确定在10月19日开展“标杆设备”检查评比工作,并制订了较为完善的工作方案。10月19日上午10时00分,铝业公司机动部部长王洪海召集铝厂6个车间的设备专工或主任、检修班长等12人进行作业前的工作安排及安全交底,同时安排作业人员办理了高处作业票。上午10时30分,检查人员穿戴安全帽、劳保鞋、劳保服由机动部部长王洪海带队,依次完成了对净化车间、工艺车队、阳极组装车间、动力车间、铸造车间5个车间的标杆设备检查评比。11时30分左右,开始对电解二车间编号为2-6#的天车机组进行检查评比(该机组高14米,天车检修通道为环形安全检测通道,宽度为60公分,外侧均安装有1.2高的安全护栏),天车班班长麻曾湖安排当班天车工李红东将天车开到二车间四通廊,停靠10#爬梯口,检查人员依次上天车进行检查。12时17分左右,检查人员王俊涛由于违章作业,离开安全检测通道时不慎踩空坠落地面。

事故发生后,新疆嘉润公司现场人员赵宝明立即拨打120急救电话,公司立即安排车辆将伤者送往玛纳斯县人民医院救治,12:20分左右在途中与前来急救的县医院120车辆相遇,将伤员转至救护车送往县医院进行抢救。同时嘉润公司将事故情况上报县安监局,县安监局接到事故报告后立即报告县委、县人民政府有关领导,县委分管领导立即赶赴现场指挥救援工作,全力抢救受伤人员。县人民政府成立了事故调查组迅速赶赴事故现场对事故开展调查。2017年10月19日13时57分,伤者王俊涛在县医院经抢救无效死亡,直接经济损失100万元。死者:王俊涛,男,1973年10月26日出生,身份证号:654001197310261111,户籍所在地:新疆奎屯市火车东站一区15号。

(二)事故原因及性质。

1.直接原因。一是死者王俊涛安全意识不强,对登高作业的危险性认识不足,在设备达标评比检查时安全防范意识淡薄,导致事故发生。二是死者王俊涛违反登高作业安全操作规程,未佩戴必须的防护用品安全带、安全绳,违章在14米高的天车上进行检查作业。

2.间接原因。一是新疆嘉润公司安全生产主体责任落实不到位,安全规章制度不完善,现场安全管理不严格,高空作业操作程序不规范,没有安排专职安全员进行现场监护。二是新疆嘉润公司在开展“标杆设备”评比检查前,虽然下发了通知并召开了相关会议,在活动前进行了安全培训和安全交底。但在实施高空作业前没有进行风险评估,没有采取必备的防范措施,忽视了劳动防护用品的使用。三是工业园区管委会虽然对企业进行了安全生产检查,但对企业存在的潜在隐患未能及时发现,未能常态化督促企业落实安全生产检查制度和操作规程,履行安全生产监管责任不到位。

(三)事故性质。经事故调查组调查认定,新疆嘉润资源控股有限公司“1019”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

二、事故发生后采取的主要措施

事故发生后,县委、县人民政府高度重视,按照快查、快办的要求,第一时间做好事故调查处理各项工作,县委书记苏建国在事故发生后,第一时间就人员抢救、调查处理、善后安抚等工作作出指示要求。主要开展了以下工作:

(一)迅速开展事故调查。事故发生后,县委副书记、代县长张辉和相关部门负责人第一时间深入事故现场,同目击者进行谈话,进一步了解事故经过,核查事故原因。同时成立了事故调查组,由县安监局牵头,会同工业园区管委会、公安局、监察局、总工会、人社局等相关部门,深入事故现场开展事故调查工作,与事故发生时现场人员逐一进行了解核实,进一步核查事故发生经过,查明事故原因,鉴定各方责任。目前,经过调查和鉴定,事故各方责任均已明确。

(二)加强综合协调处理。县委副书记、代县长张辉在深入事故现场调查后,迅即在嘉润公司召集县分管领导和县纪委、公安、工业园区管委会、安监、商务经信等相关部门及嘉润公司负责人、相关领导,召开专题会议研究部署事故处理各项工作,专门成立了事故综合协调组、事故调查组、安抚工作组、后勤保障组、追责问责组5个工作小组,明确各组职责,细化工作分工,压实工作责任,同步做好各项工作,确保事故处理工作有序开展。

(三)及时做好善后安抚。指定专人负责做好死者家属安抚工作,事故发生后,第一时间与死者家属取得联系,死者妻子、父亲、妹妹到县后,及时做好情绪稳控工作,一对一做好安抚劝导,防止发生过激行为,目前死者家属情绪稳定、无异常行为,在征得死者家属同意后,将死者遗体运送至县殡仪馆,做好丧事办理、家属食宿等工作。同时,由县劳动监察大队迅速开展赔偿测算工作,按照安全生产事故赔偿相关标准,尽可能满足死者家属的赔偿诉求,经过与死者家属协商,已与事故发生当日达成赔偿协议。

(四)启动实施追责问责。坚持追责问责零容忍、不过夜、严处罚,按照“四不放过”的原则,严肃追究相关责任人的责任。由县纪委会同县检察院,立即启动追责问责程序,根据核查后的事故发生原因,依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对嘉润公司、企业主管部门相关责任人实施追责问责,严格落实处罚措施。

三、处理措施

(一)对事故责任单位的处理:新疆嘉润资源控股有限责任公司安全生产主体责任落实不到位,安全规章制度和操作规程不够完善,现场安全管理不严格。未严格落实登高作业安全操作规程,未有效履行现场监护责任。对死者王俊涛违章作业行未进行制止。导致发生高处坠落事故,对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第四十条、第四十二条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,由县人民政府对公司给予行政处罚。

(二)对事故责任人员的处理:

1.王俊涛,新疆嘉润铝厂工艺车队检修专工,在设备达标评比检查时安全防范意识淡薄、疏忽大意。违反登高作业安全操作规程,未佩戴必须的防护用品,违章作业导致坠落死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免予追究其责任。

2.王洪海,新疆嘉润铝厂机动部部长,“标杆设备”评比活动现场直接负责人,在组织评比检查过程中未履行安全生产工作职责,现场安全管理不到位,对违章行为未及时制止,导致事故发生,对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,由县人民政府对其给予行政处罚。

3.王 罡,新疆嘉润公司铝业公司经理,铝业公司安全生产第一责任人,未履行安全生产监管职责,危险作业现场安全管理不规范,导致事故发生,对事故的发生负有直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,由县人民政府对其给予行政处罚。

4.贾振江,新疆嘉润资源控股有限责任公司总经理,安全生产第一责任人,未落实落实安全生产责任制,公司安全管理制度和操作规程不够完善,安全管理存在漏洞,导致事故发生,对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,由县人民政府对其给予行政处罚。

四、整改措施

针对嘉润公司“10·19”高处坠落事故,玛纳斯县委、县人民政府高度重视,举一反三,抓好整改,坚决防止此类事故发生。

(一)提高认识,做到警钟长鸣。针对“10·19”事故教训,在全县各行业主管部门和各行业领域,广泛开展“大反思、大警醒”安全生产教育,进一步树牢安全生产“红线”意识和“底线”思维,坚决克服麻痹思想、松劲情绪和侥幸心理,做到警钟长鸣、警惕常在,在任何时候、任何地点、处理任何事情,都要思安全、想安全,会会讲安全、时时抓安全,进一步提高思想认识,形成安全生产齐抓共管的良好社会氛围。

(二)举一反三,全面排查整治。在事故发生当日连夜在全县企业广泛开展天车安全隐患大排查、大整治行动,按照排查整改不过夜的要求深入开展隐患整治,确保隐患第一时间排查到位、第一时间整改到位。于10月20日上午召开全县安全生产工作会议,通报事故情况和对嘉润公司及相关责任人的处理办法,县工业园区管委会负责人在大会上做检查,对全县道路交通、消防、危险化学品、建筑施工、农机、特种设备等23个行业领域安全生产工作进行再安排、再部署、再要求,严格按照“五落实”(责任、措施、资金、期限、应急预案)的要求,进一步明确任务,细化责任,确保安全生产各项要求和措施落实到位,做好安全隐患排查整治全覆盖、无死角、无盲区。

(三)统筹配合,强化工作合力。充分发挥县安委办综合协调、监督指导作用,各安全监管职责部门全面落实安全监管责任,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,严格把好安全关口。强化属地管理责任,各乡镇场站各司其职,切实管好辖区内的安全生产工作,切实做到安全生产管理横向到边、纵向到底,形成“政府统一领导、乡镇部门依法监管、企业全面负责、社会广泛支持”的安全生产工作格局。

(四)顶格追责,层层传导压力。严格落实“党政同责、一岗双责”, 严格实行安全生产“一票否决”制度。组成由安监局牵头,组织、纪检、监察、督查等部门参加的督查组,对各乡镇场站、各部门安全生产工作开展情况进行督查,对自查自改不认真、隐患整治不彻底,检查责任不落实、组织不得力、执法不严格的,严肃追究企业和有关部门负责人的责任,因责任和措施落实不到位导致事故发生的,顶格处理,依法严惩。

玛纳斯县委、县人民政府将深刻汲取事故教训,进一步树牢安全生产“红线” 意识和“底线”思维,以铁的担当尽责,以铁的手腕治患,以铁的心肠问责,以铁的办法治本,确保安全生产各项措施全面落实,确保全县安全生产形势平稳向好。

玛纳斯县人民政府开办 玛纳斯县人民政府办公室主办 玛纳斯县人民政府电子政务办公室承办

新ICP备05003884号    版权所有未经书面允许不得转载

最佳分辨率1280*768 建议使用IE8.0版本或以上浏览器

玛纳斯县人民政府开办

玛纳斯县人民政府办公室主办

玛纳斯县人民政府电子政务办公室承办

新ICP备05003884号